MODULO DI ISCRIZIONE
SOCIETA' S.I.P.N.E.I.
Al Consiglio Direttivo
della società italiana di
PsicoNeuroEndocrinoImmunologia
N.B. i campi in giallo sono obbligatori
Cognome
Nome
Professione
Titoli di studio
1
2
3
4
5
Nato a
il
Residente in via\P.za
Città
Provincia
- provincia - Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Firenze Foggia Forlì Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio Calabria Reggio Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbania Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo
cap
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Codice fiscale
Partita iva
Telefono
E-mail
Iscritto all'ordine
della regione
con numero di iscrizione
Soci presentatori
1.
2.
Studenti Specializzandi
Gli studenti e gli specializzandi pagano una quota ridotta di 50,00 euro. Per usufruire di tale quota agevolata è necessario allegare alla presente domanda anche una certificazione che attesti lo stato di studente o di specializzando.
Attenzione, la dimensine massima dei file
non deve superare i 2Mb
Allega certificazione che attesti lo stato di studente
(formati file accettati .doc - .pdf - .docx)
Allega curriculum vitae - Obbligatorio
Chiede di poter essere iscritto alla Società Italiana di Psico Neuro Endocrino Immunologia.
inviato: venerdì 30 luglio 2010
I dati saranno trattati secondo le normative della legge sulla privacy.
Nota. scarica le informazioni per iscriversi alla Società Italiana di
I file dei curriculum inviati verranno eliminati dal server subito dopo
l'invio della mail di conferma
L'associazione alla SIPNEI non implica alcuna responsabilità della Società nelle attività professionali dell'iscritto
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